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从一例重症患者探讨

糖皮质激素的应用

撰文 | 师春焕

社区得到性肺炎（CAP）是临床最常见的感染性疾病之一，抗感染调治无疑是进军的调治时候之一。但关于重症CAP患者，尚不及以饱胀灵验改善预后。咫尺，糖皮质激素在严重感染调治中的应用十分粗俗，本文拟通过一例重症肺炎患者，探讨糖皮质激素在严重肺部感染辅助调治的应用。

病例而已

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患者，男性，32岁，主因发烧，咳嗽、咳痰4天入院。

6月3日 无诱因出现发烧，体温39℃，发烧前有畏寒、寒颤，伴有咽部不适，无咳嗽、咳痰，当地病院给予口服头孢菌素和退热药物，体温无下落。

6月6日 出现咳嗽，咳小数血丝痰，体温最高达42℃，当地病院肺部CT指示左下肺肺炎，给予头孢吡肟、、联用3天后，体温稍有下落，但仍波动在38～38.9℃之间，同期出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，咳嗽剧烈时伴有及行径后气短。复查胸部CT指示左肺暗影扩大，右肺出现新的病灶，赐与莫西沙星、奈替米星静脉滴注一天后症状无缓解。

6月9日 在本院门诊就诊，血气分析指示Ⅰ型呼吸衰退，给予亚胺培南/西司他丁集合莫西沙星静脉滴注，仍有发烧、喘憋。

6月10日 为进一步诊治，收治入院。

入院会诊：重症肺炎；Ⅰ型呼吸衰退。

患者有抽烟史10年，平均每天20支。既往史、家眷史无独特；否定药物食品过敏史。

入院查体：体温38.8℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压115/70mmHg，双肺呼吸音明晰，左下肺可闻及湿啰音。

血老例：白细胞3.76×109/L，中性粒细胞0.875，降钙素原2.21ng/ml，C反映卵白6.71mg/dl。

血气分析（吸氧情景，氧流量2L/min）：pH 7.41，PaO2 72.1mmHg，PaCO2 36.4mmHg。

胸部 CT（6月9日）：左下肺可见高密度实影，较6月6日透露增大，右中上肺可见斑片影。

主要调治流程

该患者入院前1周发烧，伴有咳嗽、咳痰等呼吸说念症状，并冉冉出现咳脓痰，伴有胸痛，胸部CT指示左下肺高密度影，右中上肺可见斑片状影，既往史无独特，不错外其他肺部疾病，会诊为社区得到性肺炎。

此外祸者在门诊会诊为Ⅰ型呼吸衰退，血气分析指示PaO2低于60mmHg，PaO2/FiO2=248，小于300，胸部CT通晓双侧肺受累，入院48小时内病变扩大，大于50%，顺应重症肺炎的会诊尺度。

入院后调治上给予抗感染、痰液引流、养分援救等抽象调治。

6月10日

给予打针液、打针用亚胺培南/西司他丁、打针液、胶囊等多药集合调治，使用该组抗感染调治3天后，体温还是络续在38.8℃左右，且CRP冉冉升高。

6月12日

调遣抗感染调治决议为打针液、复方磺胺甲恶唑片、打针用、打针液、打针等药物。

患者出现呼吸艰巨加剧，给予无创呼吸机辅助呼吸，调治上给予打针用甲泼尼龙琥珀酸钠，首剂120mg，后80mg，逐日2次调治，糖皮质激素调治24小时后，患者体温、CRP冉冉呈下落趋势，调治3天后体温36.8℃，白细胞9.11×109/L，中性粒细胞0.918，CRP 7.42mg/dl，较6月12日症状、方针透露缓解。

6月17日

患者症状好转，停用无创呼吸机，改用鼻导管吸氧，并将打针用甲泼尼龙琥珀酸钠冉冉减量。

7月4日

停用打针用甲泼尼龙琥珀酸钠。

7月10日

患者咳嗽、咳痰症状隐藏，体温36.6℃，白细胞3.72×109/L，中性粒细胞0.565，CRP 0.2mg/dl，复查胸部CT：双肺炎性编削，较6月26日胸部CT有所招揽，给予头孢曲松钠、打针用替考拉宁降路子调治。此外该患者在抗感染调治的同期，积极给予棕铵合剂、盐酸氨溴索打针液祛痰调治以及肠外养分等援救调治。

7月15日

患者病情镇定，出院。

01

重症肺炎患者的过度炎症反映和糖皮质激素的抗炎作用

该患者入院时病情危重且明白飞速，6月3日出现发烧，3天后胸部CT指示左下肺肺炎，6月9日胸部CT通晓病变扩大大于50%，同期出现呼吸衰退。

文件标明，肺炎患者的死字原因除机体反映性低下，如老龄及伴有酗酒、糖尿病、心力衰退和肝硬化等基础疾病者外，还有一大类即为关于感染的过度免疫炎症反映，包括发生脓毒血症休克、、多器官衰退等，CAP的死字卓绝是入院早期死字者大多属于关于感染过度免疫炎症反映。

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02

糖皮质激素使用指征

细菌性社区得到性肺炎调治中，糖皮质激素的应用咫尺尚穷乏大批病例的循证医学凭证援救，在日本肺炎指南推选采取性病例使用糖皮质激素，其指征是肺炎并发呼吸或轮回衰退、PaO2≤60mmHg和病毒性肺炎。本例患者为一例重症肺炎，并发Ⅰ型呼吸衰退，PaO2≤60mmHg，按照此尺度，顺应糖皮质激素的使用指征。

关于病毒性肺炎，由于咫尺尚无灵验药物反抗病毒感染，因此在病毒感染性疾病中，应颠倒严慎地使用糖皮质激素类药物。该类药物的使用既不错得到权贵疗效，但也不错使病情恶化、感染扩散[1]。

细菌性社区得到性肺炎调治中，糖皮质激素的应用咫尺尚穷乏大批病例的循证医学凭证援救，在日本肺炎指南推选采取性病例使用糖皮质激素。咫尺商讨凭证通晓低剂量激素可镌汰兼并感染性休克的CAP患者的28天死字率[2]。也有商讨淡薄低剂量糖皮质激素可能镌汰重症社区得到性肺炎兼并休克患者28天病死率。[3]

一项发布在JAMA杂志上的RCT 商讨比拟了甲泼尼龙组（0.5 mg/Kg，3 次/日，团结 5 天）和安危剂在急性期调治重症社区得到性肺炎的预后，恶果通晓甲泼尼龙组镌汰了调治失败率，卓绝是在影像学改善方面更有意旨，两组患者在病死率及反作用方面莫得权贵相反。

03

糖皮质激素使用剂量、疗程

本例患者使用的打针用甲泼尼龙琥珀酸钠首剂120mg，后80mg，逐日2次，激素使用今日，体温呈下落趋势，团结使用3天后，症状透露好转，体温降至闲居，炎症方针透露改善，剂量减至40mg，每8小时1次，后每隔3～5天减总量的1/3，减量为24mg/d时，改为口服甲泼尼龙片，使用4天后停用，激素使用天数为21天。

比年来，重症肺炎中糖皮质激素辅助调治的剂量和疗程，尚无循证医学详情的论断，但应视不怜悯况和不同标的而定，免除个体化原则，用尽可能小的剂量达到截止病情的认识。

Agusti[4]等学者的现实商讨标明短期应用糖皮质激素，不仅扼制炎症反映，况且可镌汰患者的死字率，预后较好。

大无数商讨采取氢化可的松 200 ~ 300 mg/d，地塞米松 5 mg/d，泼尼松或甲泼尼龙 20 ~ 50 mg/d 或 1 mg/Kg/d，应用时候 3 ~ 10 天不等，平均疗程为5天[5]。

另有而已通晓[7]，甲泼尼龙80～160mg/d的剂量可使大部分患者（大要85%）病情得到缓解。一般推选剂量，甲泼尼龙80～320mg/d静脉打针，分8～12小时1次，团结应用3～5天后冉冉减量；关于繁重型患者，不错研究加大剂量至320～640mg/d，团结冲击3～5天，不宜络续应用。

我国急诊社区得到性肺炎指南中推选小剂量激素（氢化可的松不率先 300 mg/d），疗程5 ~ 7天，当患者大约停用血管活性药物时即可停用皮质激素。

追思

本例重症肺炎患者入院时病情发展飞速，入院时间，积极给予抗感染、无创呼吸机辅助呼吸、养分援救等抽象调治。

在疾病发展早期，准确把捏时机，实时给予了糖皮质激素调治，最终患者好转出院。

然而，糖皮质激素在重症社区得到性肺炎的愚弄是把双刃剑，应视不怜悯况和不同标的而定，免除个体化原则，用尽可能小的剂量达到截止病情的认识。

已经有两艘服役航母的中国，一度令美国感到十分不安，这让它对中国的观测力度加大，在一些卫星拍摄图片中反映了中国两大造船厂的情况，意外发现了中国正在建造的护卫舰。

参考文件

[1] 黎毅敏. 重症病毒性肺炎: 不错用激素吗?[Z]. 中国北京:2011.

[2] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472.

[3] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4 ):227.

[4]AgustíC，RaóA，Filella X，et al.Pulmonary infiltrates in patients receiving long-term glucocorticoid treatment.etiology，prognostic factors，and associated inflammatory response.Chest，2003，123（2）：488-498.

[5]胡小芳，李言，张永. 糖皮质激素辅助调治社区得到性肺炎商讨明白 [J]. 中华病院感染学杂志,2017,2(27):479-480.

[6]宋志芳，郭晓红.糖皮质激素在重症社区得到性肺炎致急性呼吸窘抽象征抽象救治中的价值探讨.中国危重病急救医学，2003，15（11）：669-672.

包袱剪辑：砍树

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